埼玉県 上尾市  カウンセリングルームの空とぶひよこ

お申し込みフォーム

現在は、メールか、チャットでのご相談のみとなっています。

1人1人を大切にしていますので、1ヶ月5名さま限定です。
今月残り2名様までお申し込みできます。

は必須項目です。アンケートにもご協力いただけるとうれしいです(^◇^*)

あなたの苗字
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(できるだけパソコンのメールアドレスにしてください。
返信ができないので、お間違えのないようにお願いいたします。)
お電話番号(携帯でも可)
もしメールでご連絡が取れない時や緊急時は連絡する場合があります。
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何日の何時からカウンセリングご希望ですか?日程を第3希望まで書いてください。時間は、15時から18時までと21時から23時までで予約を入れられます。基本的に、1日に1人限定です。 ご希望時間がずれている場合は、お問い合わせください。
メールかチャットをお選びください。初回の方はチャットは1時間お取りください。常連の方や、本当にちょこっと話せればいいという方は30分で大丈夫です。
1ヶ月メールサポート6300円を希望
1時間チャット3150円を希望
30分チャット1575円を希望
希望コースをこの3つからお選びください。

●あなたを幸せにするコース
●あなたを健康にするコース
●あなたをお金持ちにするコース
具体的な悩みや質問を書いてください。
悩みは1回につき1個に絞ったほうがよりより深く解消できますが、2つ書いていただいても大丈夫です。(時間により、2つはできない場合もあります)
チャットの場合、どのぐらい継続的に通って悩みを根本から解消したいと思いますか? 1週間に1回
2週間に1回
3週間に1回
1ヶ月に1回
数ヶ月に1回
受けてみて良かったら通いたい
通う予定は今のところはない
悩みが新たにできたら通いたい
どこから私を知りましたか?検索エンジンから来た方は、検索キーワードを教えてください。
どうして私のカウンセリングを受けたいと思いましたか?
カウンセリング時のご要望・ご意見・ご感想があれば、どんなことでも気軽に書いてくださいね。


お申し込みとご記入、どうもありがとうございます(・^_^・)
あなたがより幸せになるように、心を込めてやらせていただきますね。
どうぞよろしくお願いします。